Kjo është forma juaj e historisë mjekësore, që duhet ta përfundoni para sesionit tuaj të parë të trajnimit. Të gjitha informatat do të mbahen konfidenciale. Ky informacion do të përdoret për vlerësimin e shëndetit tuaj dhe gatishmërinë për të filluar programin tonë stërvitor. Forma është e gjerë, por lutemi ta plotësoni atë sa më saktë dhe sa më plotë. Ju lutemi ta ndani kohën tuaj dhe ta plotësoni me kujdes tërësisht, dhe pastaj ta rishikoni atë për t'u siguruar që nuk keni lënë asgjë mangu. Përgjigjet tuaja do të na ndihmojnë të krijojmë një program gjithëpërfshirës shërimi që plotëson nevojat tuaja individuale.
Nëse keni pyetje ose shqetësime, ne do t'ju ndihmojmë rreth tyre pasi të përfundojë ky formular. Ne e kuptojmë se disa pjesë të formularit do të jenë të paqarta për ju. Bëni ç'mos për ta plotësuar formularin. Pyetjet tuaja do të adresohen plotësisht më pas. Mund të jetë e dobishme për ju që të mbani një listë me shkrim të pyetjeve ose shqetësimeve gjatë plotësimit të formularit të historikut mjekësor.
Pjesëmarrës:
Mjeku i Familjes dhe / ose Ofruesi i Kujdesit Shëndetësor Parësor:
A mund ta dërgojmë një kopje të konsultimit tuaj te mjeku ose ofruesi i kujdesit shëndetësor parësor dhe të konsultohemi me ta sipas nevojës?
Po
Jo
Status martesor:
I/e pamartuar
I/e martuar
I/e divorcuar
I/e vejë
Gjinia:
Mashkull
Femër
Edukimi:
Shkolla fillore/e ulët
Shkolla fillore/elartë
Gjimnazi
Bachelor (2-4 vjeqar)
Studime postdiplomike
Profesioni:
Çfarë është (janë) qëllimi (et) juaj për pjesëmarrje në këtë program?
Për të përcaktuar nivelin aktual të gjendjes dhe për të marrë rekomandime për një program trajtimi.
Tjetër
Historia aktuale e mjekësore
Shënjoni ato pyetje në të cilat ju i përgjigjeni po (lini të tjerat bosh)
A ka thënë ndonjëherë një mjek se presioni juaj i gjakut ishte shumë i lartë?
A keni ndonjëherë dhimbje në gjoks ose në zemër?
A jeni të shqetësuar shpesh nga ndonjë goditje e zemrës?
A reh shpesh zemra juaj?
A keni vërejtur ndonjëherë rrahje zemre shtesë ose rrahje të anashkaluara?
A janë këmbët tuaja shpesh të fryra?
A ju shqetësojnë duart apo këmbët e ftohta edhe në mot të nxehtë?
A ju ka thënë ndonjë mjek ndonjëherë që keni ose keni pasur probleme me zemrën, një elektrokardiogram (EKG) anormal, sulm në zemër apo enë koronare?
A vuani nga dhimbje të shpeshta në këmbët tuaja?
A keni shpesh vështirësi në frymëmarrje?
A keni frymëmarrje më të shpeshta se dikush tjetër?
A mbeteni pa frymë ndonjëherë kur jeni ulur apo në gjumë
A ju ka thënë ndonjëherë mjeku që niveli i kolesterolit ka qenë i lartë?
A ju ka thënë ndonjëherë mjeku se ju keni një aneurizëm aortal barku?
A ju ka thënë ndonjëherë mjeku që keni stenozë aortale kritike?
A keni tani ose keni përjetuar kohët e fundit:
Kollitje kronike, e vazhdueshme ose në mëngjes?
Episodi i kollitjes me gjak?
Ankth apo depresion i rritur?
Problemet me lodhjen e përsëritur, probleme me gjumin ose nervozizëm në rritje?
Migrenë apo dhimbje koke të përsëritura?
Fryerje ose dhimbje të gjunjëve apo të kyçeve?
Fryerje, ngurtësim ose dhimbje të përbashkëta?
Dhimbje në këmbët tuaja pas ecjes në distanca të shkurtra?
Probleme të këmbëve?
Probleme të shpinës?
Probleme stomaku ose të zorrëve, të tilla si urth të përsëritura, ulcerat, kapsllëk ose diarre?
Probleme të rëndësishme vizioni apo dëgjimi?
Ndryshim i fundit në një lyth ose në mol?
Glaukoma apo presion në rritje në sy?
Ekspozimi ndaj zhurmave të forta për periudha të gjata?
Një infeksion si pneumoni i shoqëruar nga ethet?
Humbje të konsiderueshme të pashpjegueshme në peshë?
Një ethe, e cila mund të shkaktojë dehidrim dhe rrahje të shpejtë të zemrës?
Tromboza e thellë në vena (mpiksje e gjakut)?
Një hernie që shkakton simptoma?
Plagë në këmbë apo në kyçin e këmbës që nuk shërohet?
Dhimbje të vazhdueshme ose probleme me ecje pasi të keni rënë?
Kushtet e syrit të tilla si gjakderdhje në retinë ose retinë e shkëputur?
Katarakta ose transplantim i lenteve?
Trajtim me laser ose kirurgji të tjera të syve?
Vetëm gratë përgjigjen në vijim. A keni:
Probleme të periudhave menstruale?
Lindjet e foshnjeve dhe problemet e ndërlidhura?
Humbje të urinës kur ju kolliteni, teshtini apo qeshni?
Data e provimit të fundit pelvik dhe / ose Papërfaqja e Papës:
A jeni në ndonjë lloj terapie zëvendësimi të hormoneve?
Burrat dhe gratë përgjigjen në vijim:
Data e ekzaminimit të fundit të plotë fizik:
Normal
Abnormal
Kurrë
Nuk mbaj mend
Data e fundit e X-ray të gjoksit:
Data e elektrokardiogramit të fundit (EKG ose ECG):
Data e kontrollit të fundit dentar:
Historia e Kaluar Mjekësore
Kontrolloni ato pyetje në të cilat përgjigja juaj është po (lëni të tjerat bosh).
Sulm në zemër, nëse po, sa vite më parë?
Ethe reumatike
Zhurmat e zemrës
Sëmundjet e arterieve
Venat me variçe
Artrit i këmbëve apo krahëve
Diabeti ose analiza jonormale të sheqerit në gjak
Phlebitis (inflamacion i një vene)
Marramendje ose parashikim i dobët
Epilepsi ose konfiskime
Goditje
Difteri
Fruth i keq
Mononukleoza infektive
Probleme nervore ose emocionale
Anemi
Probleme me tiroide
Pneumoni
Bronkit
Astma
X-ray abnormale të gjoksit
Sëmundje të tjera të mushkërisë
Dëmtime të shpinës, krahëve, këmbëve ose të përbashkëta
Kocka te thyera
Probleme të dhimbjes ose të fshikëzës së tëmthit
Historia e Mjekësisë Familjare
Baba:
I gjallë
Shëndeti i përgjithshëm i babait tim është:
I shkëlqyer
I mirë
I pastër
I dobët
I vdekur
Nëna:
E gjallë
Shëndeti i përgjithshëm i nënës sime është:
E vdekur
Vëllezërit e motrat:
Sëmundjet Familjare
Ju ose të afërmit tuaj të gjakut a kanë ndonjë nga të mëposhtmet (përfshirë gjyshërit, hallat dhe xhaxhallarët, por përjashtoni kushërinjtë, të afërmit nga martesa dhe gjysmë të afërmit)
Kontrolloni ato tek të cilat përgjigja është po (lëni bosh të tjerat).
Sulmet e zemrës nën moshën 50 vjeçare
Sulmet nën moshën 50 vjeçare
Presion të lartë të gjakut
Kolesteroli i rritur
Diabet
Astma ose ethet e sojës
Sëmundje kongjenitale të zemrës (ekzistuese në lindje, por jo trashëgimtare)
Operacionet e zemrës
Glaukomë
Obeziteti (9 ose më shumë Kg mbipeshë)
Leukemia ose kanceri nën moshën 60 vjeçare
Faktorë të Rrezikut të Sëmundjeve të Zemrës
Pirja e duhanit
A keni pirë ndonjëherë cigare, puro apo pipo?
(Nëse jo, kaloni në seksionin e dietës)
Dietë
Sa herë në javë zakonisht hani ushqimet më poshtë:
Numri i shërbimeve (kupa, gota, apo kontejnerë) në javë që ju zakonisht i konsumoni:
A keni pirë ndonjëherë pije alkoolike?
Nëse po, cila është pirja e përafërt e këtyre pijeve?
Birrë:
Rastësisht
Shpesh
Verë:
Pije e rëndë:
Në çdo kohë në të kaluarën, a ishit një pijanec i rëndë (konsumi i 170 gram i alkoolit të rëndë në ditë ose më shumë)?
A përdorni zakonisht vaj ose margarinë në vend të shkurtimit të kolesterolit të lartë ose gjalpë?
Yes
No
A abstenoni zakonisht nga përdorimi i sheqerit shtesë?
A keni zakonisht kripë në tavolinë?
A hani ndryshe në fundjavë, në krahasim me ditët e javës?